Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych zawartych 
we wniosku o przyznanie stypendium, nagrody lub wyróżnienia (załącznik nr 2 do wniosku)

Na podstawie z art. 6 ust. 1 lit a. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 
27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych 
i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie 
o ochronie danych osobowych) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie: 
imię(imiona) i nazwisko, data urodzenia, adres zamieszkania, numer licencji przez Urząd Miejski 
w Suwałkach w celu rozpatrzenia wniosku o przyznanie: stypendium, nagrody lub wyróżnienia w kategorii „zawodnik”/„trener”/„inna osoba fizyczna”*. Jestem świadoma/y, że, ma prawo w dowolnym momencie wycofać zgodę, w formie jakiej została ona wyrażona. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.

....................................................................
(data i czytelny podpis) 

Na podstawie z art. 6 ust. 1 lit a. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 
27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych 
i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie 
o ochronie danych osobowych) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie: numeru telefonu, adresu e-mail przez Urząd Miejski w Suwałkach w celu przekazywania przez Urząd Miejski 
w Suwałkach istotnych informacji związanych z prowadzonym postępowaniem. Jestem świadoma/y, że mam prawo w dowolnym momencie wycofać zgodę, w formie jakiej została ona wyrażona. Wycofanie zgody 
nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.

....................................................................
(data i czytelny podpis)1
Klauzula informacyjna
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 RODO informuję, iż:
1)	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Urząd Miejski w Suwałkach z siedzibą przy ul. Adama Mickiewicza 1, 16-400 Suwałki, tel. 87 562 80 00, email: org@um.suwalki.pl, reprezentowany przez Prezydenta Miasta Suwałk.
2)	W sprawach związanych z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych przez Administratora można kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych poprzez: pocztę tradycyjną; adres: IOD Urząd Miejski w Suwałkach, ul. Adama Mickiewicza 1, 16-400 Suwałki, pocztę elektroniczną; adres e-mail: iod@um.suwalki.pl, telefonicznie 87 562 82 08.
3)	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane na podstawie dobrowolnej zgody, o której mowa w art. 6 ust. 1 lit. a RODO. Natomiast Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu: a) rozpatrzenia wniosku o przyznanie stypendium, nagrody lub wyróżnienia, b) w celu przekazywania przez istotnych informacji związanych z prowadzonym postępowaniem.
4)	 Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być wyłącznie podmioty, które uprawnione są do ich otrzymania 
na mocy przepisów prawa. Ponadto Pani/Pana dane mogą zostać udostępnione operatorom pocztowym, kurierom, kancelarii prawnej.
5)	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane jedynie w okresie niezbędnym do spełnienia celu, dla którego zostały zebrane lub w okresie wskazanym przepisami prawa. Po spełnieniu celu, dla którego Państwa dane osobowe zostały zebrane, mogą one być przechowywane jedynie w celach archiwalnych, przez okres, który wyznaczony zostanie na podstawie przepisów prawa. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres około 10 lat.
6)	Posiada Pani/Pan prawo żądania dostępu do swoich danych osobowych, a także ich sprostowania (poprawiania). Przysługuje Pani/Panu także prawo do żądania usunięcia lub ograniczenia przetwarzania.
7)	W związku z tym, że przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych odbywa się na podstawie zgody – art. 6 ust. 1 lit. a RODO przysługuje Pani/Panu prawo cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
8)	Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi na realizowane przez Administratora przetwarzanie Pani/Pana danych do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (na adres Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), jeżeli Pani/Pana zdaniem przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych odbywa się z naruszeniem obowiązujących przepisów.
9)	Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do rozpatrzenia wniosku o przyznanie stypendium/nagrody/wyróżnienia i wydania decyzji administracyjnej. Konsekwencją niepodania danych osobowych w postaci: imię(imiona) i nazwisko, data urodzenia oraz adres zamieszkania będzie odrzucenie wniosku. Natomiast konsekwencją niepodania danych w postaci numeru telefonu i adresu e-miał będzie brak możliwości skontaktowania się za pomocą telefonu bądź poczty elektronicznej.
10)	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.
11)	Pani/Pana dane osobowe nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu, o którym mowa w art. 22 ust. 1 i 4 RODO.